カテゴリ:救急医療( 2 )


2008年 11月 03日

プロトンポンプ阻害薬とaspirin潰瘍

プロトンポンプ阻害薬によるaspirin潰瘍の予防
ランダム化試験では、プロトンポンプ阻害薬(proton-pump inhibitor:PPI)はaspirin以外の非ステロイド系抗炎症薬による胃十二指腸潰瘍を予防できることが示されている。
さらに、aspirinは低用量でも、胃十二指腸潰瘍を引き起こすことがあるが、現在までのところ、aspirinの使用者を対象としてPPIによる予防をプロスペクティブに検討した研究はない。

このメーカーの支援を受けた国際研究では、心血管系の予防としてaspirin(75~325mg)を連日服用している患者992人(年齢60歳以上)をPPIのesomeprazole(連日20mg)またはプラセボ投与にランダムに割り付けた。
患者はベースライン、2ヵ月および6ヵ月の時点にルーティンの内視鏡検査を受けた。
ベースライン時点で胃十二指腸潰瘍がみられた患者は除外された。

プラセボ群と比較して、esomeprazole群では胃または十二指腸潰瘍(5.4%対1.6%)とびらん性食道炎(18.3%対4.4%)の6ヵ月間発症率が有意に低かった。
esomeprazoleはHelicobacter pylori陽性およびH. pylori陰性患者両方の潰瘍を予防した。
プラセボ群内では、潰瘍の発症率は高用量のaspirin(連日101~325mg)を服用した患者のほうが低用量(連日75~100mg)を服用した患者より高かったが(10%対4%)、aspirinの用量にかかわらずesomeprazoleは保護作用を示した。
有症状の胃十二指腸出血は2人のプラセボ投与者と1人のesomeprazole投与者で認められた。

コメント:
この短期研究では、aspirin使用に伴いうる内視鏡的潰瘍のリスクが、PPIであるesomeprazoleによって低下した。
しかし、aspirin使用者における有症状の消化管出血リスクが、長期のPPI予防によって低下するかどうかは不明である。
しかしながら、平均的なリスクを上回る可能性が高い患者(たとえば症状のある消化性潰瘍の既往症がある患者)には、正当にPPI予防を処方することもできうるかもしれない。
このストラテジーは、抗血小板療法に伴いうる消化管リスクを低下させることについて、最近発表されたコンセンサス・ステートメントでも支持されている(Circulation Oct 3 2008 [e-pub ahead of print])。

Allan S. Brett, MD
Published in Journal Watch General Medicine October 16, 2008

Citation(s):
Yeomans N et al. Efficacy of esomeprazole (20 mg once daily) for reducing the risk of gastroduodenal ulcers associated with continuous use of low-dose aspirin. Am J Gastroenterol 2008 Oct; 103:2465.
Medline abstract (Free)

http://www.nankodo.co.jp/JWJ/archive/JW08-1016-04.html
PPIs to Prevent Aspirin-Induced Ulcers
2008 October 16

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by wellfrog2 | 2008-11-03 00:36 | 救急医療
2008年 06月 03日

救急患者の臨床ガイドライン

昨年、米国救急医学会(ACEP)が失神,急性心不全,アセトアミノフェン過剰服用についての臨床ガイドラインを発表しました。

きょうはその勉強をしました。
勤務医(といっても最後は大学勤務でしたが)を辞めて内科医として開業した際には、いろんな救急患者を想定していました。
しかし実際にはそんな患者さんは殆どいません。
院内で脳梗塞を発症した方、急性心筋梗塞で来院された方。
救急車での病院転送はそんなに多くはありません。
しかし、薬剤ショックなど院内発症の救急疾患患者はいつでも起こりうるので心しておかなければいけないと思っています。

ACEP 救急患者の臨床ガイドラインを発表
失神,急性心不全,アセトアミノフェン過剰服用の3 種
〔ニューヨーク〕米国救急医学会(ACEP)は失神,急性心不全症候群,アセトアミノフェン過剰服用で救急部(ED)に運ばれる成人患者の管理について,エビデンスに基づく3種の臨床ガイドラインをAnnals of Emergency Medicine(2007; 49: 431-444,2007; 49: 627-669,2007; 50: 292-313)に発表した。
ここに取り上げる内容は,すべてインターネット(http://www.acep.org/practres.aspx?id =30060&coll=1&collid=74)で入手できる。


EDにおける失神 
失神でEDに運ばれる成人患者のACEPの臨床ガイドラインでは,
(1)失神患者のリスクの層別化にはどのような病歴と身体検査のデータが有益か
(2)失神患者のリスクの層別化にはどのような診断検査データが有益か
(3)原因不明の失神エピソード後にどのような患者を入院させるべきか
―の3 つの問題に焦点を当てている。
 
最初は,心不全に適合する病歴と身体検査の所見を用いて,どのような患者が有害アウトカムのリスクが高いか識別することが賢明だ。
有害アウトカムの危険因子としては高年齢,器質性心疾患,冠動脈疾患の病歴がある。
 
心臓弁疾患または流出路閉塞を示唆する心雑音があれば,さらに心臓の器質的評価を行うべきである。
舌をかんでいて,特にそれが外側であれば痙攣発作に対する特異性が高い。
医薬品や薬剤の相互作用が失神をもたらす可能性もある。
多くの薬剤はQTを延長し,致死性のリズム障害に関連する。
 
若年の失神患者では,失神が非労作性の場合,心血管疾患の病歴もしくは徴候がなく,早期心臓突然死の家族歴もない場合,また共存症がなければ,有害事象のリスクは低いと考えてよい。
35歳未満の失神患者では労作性失神はまれで,肥大型心筋症,冠動脈異常,伝導異常(QT延長や早期興奮症候群など),不整脈源性細胞異形成に関連する可能性がある。
このような患者に対しては入院,外来を問わず,心臓専門医の診察が推奨される。


病因に集中しすぎない 

検査には標準の12誘導心電図を含むべきである。
ラボ検査や心エコー,頭部CTスキャンと他の進んだ検査は,特にその必要性を示唆する特定的な所見がない限り,ルーチンに行う必要はない。
しかし,ヘマトクリット値が30%未満の場合は,有害事象が予測されうることを示すいくつかのエビデンスが存在する。
 
失神の診断が確立されていて,特定の病因を確定できる患者の大部分は,病歴の検討と身体検査のみで原因の識別が可能だ。
 
今回のガイドラインは,病因を強調しすぎないように警告している。
ガイドラインによると,EDで失神の病因確定に集中する従来の方法は,有益性に乏しいことが多い。
複数の研究から,失神患者の最初の評価では診断率はわずか20~50%であることが示されている。
 
どのような患者を入院させるべきかについては,失神患者を入院病棟,経過観察病棟,または他の監視区域に入院させる第1の理由として,患者が重大なリズム障害または突然死リスクを有すると医師によるリスク評価が示していることが挙げられる。
特定的に,心不全,器質性心疾患,冠動脈疾患,高年齢,関連する共存症,特定の心電図異常を考慮する。
また,他の症状,他の医学的問題と社会的要因も考慮する。


EDにおける成人の急性心不全症候群 
ACEPの臨床方針は,
(1)B型ナトリウム利尿ペプチド(BNP)またはN末端プロ(NT-pro)-BNPの測定は,EDでの急性心不全症候群の可能性評価において,標準的な臨床判断より診断精度を向上させるか
(2)同症候群と呼吸困難の患者のED管理において,非侵襲的陽圧呼吸補助装置は有益か(3)同症候群患者のED管理において,血管拡張薬療法(硝酸薬,nesiri-tide,ACE阻害薬など)を処方すべきか
(4)同症候群患者のED管理において利尿薬を処方すべきか
―の 4 つの問題に焦点を当てている。
 
最初の問題については,急性呼吸困難によりEDに運び込まれる患者では,BNPまたはNT-pro-BNPの測定を 1 回追加すると,標準的な臨床判断のみの場合より,急性心不全症候群の診断精度を向上させることができる。
BNPが100pg/dL未満またはNT-pro-BNPが300pg/dL未満の場合,同症候群の可能性は低い。
しかし,BNPが500pg/dLより高い,またはNT-pro-BNPが1,000pg/dLより高い場合は同症候群の可能性がある。
当然ながら,年齢,body mass index(BMI),腎機能がこれらの測定に影響する。
 
非侵襲的陽圧呼吸補助装置に関する問題については,低血圧症または緊急挿管の必要性を伴わない急性心不全症候群の呼吸困難患者では,心拍数,呼吸数,血圧を改善し,また挿管の必要性を低減して,おそらくは院内死亡率を低減するために 5 ~10 mmHgの持続陽圧呼吸(CPAP)を用いる。
 
急性心不全症候群の呼吸困難患者については,CPAPの代わりに 2 段階陽圧呼吸(BiPAP)を考慮してもよいが,BiPAPと心筋梗塞との関連性の可能性に関するデータはいまだ明らかではない。


利尿薬投与は慎重に 
血管拡張薬投与に関する問題において,急性心不全症候群と関連する呼吸困難の患者には硝酸薬の静注療法を用いるべきである。
同症候群において,nesiritideが硝酸薬より明らかに優れているという証拠はなく,現在のところnesiritideの安全性が不確実であるため,一般的に同薬を同症候群の第一選択薬とみなすべきではない。
さらに,同症候群の初期の管理にACE阻害薬を使用してもよいが,患者の初回投与時の血圧低下を監視しなければならない。
 
利尿薬投与については,急性心不全に起因する中等度?重度の肺水腫の患者には硝酸薬にフロセミドを組み合わせて治療する。
しかし,今回のガイドラインは「積極的な利尿薬単剤療法は積極的な硝酸薬単剤療法と比べて,気管内挿管を回避できない可能性がある」と指摘している。
 
いずれにしても,利尿薬は慎重に投与する。利尿薬と腎機能悪化,また初回入院時の腎機能悪化と長期死亡率の間に関連性が判明していることを想起させる


EDにおけるアセトアミノフェン過剰服用 
ACEPの臨床方針は,
(1)急性摂取の時刻が判明していてRumack-Matthewノモグラムでリスク評価できる患者では,何がN-アセチルシステイン(NAC)適応の指標となるか
(2)Rumack-Matthewノモグラムによる評価ができない患者では,何がNACの指標となるか―の 2 つの問題に焦点を当てている。
 
Rumack-Matthewノモグラムは,判明している時刻にアセトアミノフェンを 1 回急性摂取した後の肝毒性リスクを評価するために使用される。
 
Rumack-Matthewノモグラムで肝毒性リスクの可能性または見込みが示された場合は,重大な肝毒性と死亡の発生を低減するためにNACを投与する。
理想的には,摂取後 8 ~10時間以内に投与する。
しかし,Rumack-Matthewノモグラムで肝毒性リスクが示されなければ,NACを投与してはならない。
 
患者をRumack-Matthewノモグラムで評価できない場合,患者がアセトアミノフェンに起因すると考えられる肝不全を呈するのであればNACを投与する。
加えて,同薬に起因すると考えられる肝毒性を有し,治療域を超える摂取の反復を含む同薬過剰服用が疑われる,または判明している患者にはNACを投与する。

http://mtpro.medical-tribune.co.jp/article/view?perpage=1&order=1&page=0&id=M4050231&year=2007

出典 Medical Tribune 2007.12.13
版権 メディカル・トリビューン社


<コメント>
EDといっても救急部門を意味するED(department)です。
テレビで有名なERは救命救急室(room)を意味するのでちょっとややこしいですね。
失神と意識障害とは別の概念であることを再認識しました。
意識障害なら低血糖発作が鑑別に入ってくるはずですが、失神では鑑別診断に入って来ないようです。

<参考サイト>
Nesiritide ? Not Verified
http://content.nejm.org/cgi/content/full/353/2/113アセトアミノフェン中毒解毒剤~アセチルシステイン
http://medical.radionikkei.jp/suzuken/final/020530html/index.html

読んでいただいてありがとうございます。
コメントお待ちしています。
他にも
ふくろう医者の診察室
http://blogs.yahoo.co.jp/ewsnoopy
(一般の方または患者さん向き)
「井蛙内科/開業医診療録」 
http://wellfrog.exblog.jp/ 
~2008.5.21
(内科医関係の専門的な内容)
葦の髄から循環器の世界をのぞく
http://blog.m3.com/reed/
(循環器科関係の専門的な内容)
があります。

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by wellfrog2 | 2008-06-03 00:10 | 救急医療