2008年 12月 05日

骨粗鬆症とビスフォスフォネートの選択

Japan Medicineの記事で勉強しました。

Interview 国立長寿医療センター機能回復診療部 原田敦部長に聞く
骨密度と既往歴でビスフォスフォネート選択が第一
骨粗鬆症の治療戦略目標戦略は大腿骨頸部骨折の減少
 骨粗鬆症は高齢女性の大腿骨頸部骨折を誘発するリスクが高く、高齢者介護の基本的課題として、今後の関心が高まる疾病だ。治療戦略は大腿骨頸部骨折の発生リスクを減らす予防的戦略が中心となるが、薬剤に関してはグレードを3つに分類したガイドラインが周知されている。国立長寿医療センター機能回復診療部の原田敦部長に、薬物治療を中心に最近の治療戦略を聞いた。

—骨粗鬆症治療の基本的な現状は。

原田氏 治療薬の選択は、治療の目的をいかに効率よく、また有害事象なく使うかということが戦略の基本となります。骨粗鬆症薬の場合に目標となるのは、例えば血圧や高脂血症が脳梗塞や心筋梗塞の予防的治療であるように、高齢期の骨折予防ということになります。

 高齢期骨折予防も脳梗塞や心筋梗塞が同じ梗塞でも部位が違うように、骨粗鬆症も骨折の部位によって重症度が違います。大腿骨頸部骨折という骨折が最も重症な骨折ですが、これは80代と90代の女性に多く、男性も90代の男性で増えている傾向が見られます。

 この骨折発生は5年ごとに調査が行われていますが、高齢者の数が増えているだけでなく、発症する頻度も高まっています。2002年調査では11万7900人ですが、07年には16万人を超えた。予防的戦略としては大腿骨頸部骨折を減らすということが基本的戦略になります。

骨折歴、骨密度で治療薬選択

 高齢前期、60代からに多い骨疾病としては背椎骨折があるのですが、これは75歳を超えると減ってきます。

 その意味では75歳を超えた女性には大腿骨頸部骨折の予防が第一。薬物治療としては、<表>に示されたグレードAのうち前2つのビスフォスフォネート製剤になります。

 大腿骨頸部骨折を予防することを当面の目標とすると、年齢と性を考えて骨密度を測定し、グレードAを選択する。

 患者背景については骨密度の測定と、臨床的リスクとして、骨折歴があるということが非常に大きな要素となる。75歳以上の人がいたら、骨密度を測って若い人の80%程度になっているかどうか、それに手首などの骨折経験があるということになると、当該の患者さんは骨粗鬆症と診断できます。

 ちょっとしたことで転んだりしても骨折リスクは非常に高い。こういう患者さんは事情が許す限り、積極的な治療、グレードAの薬物投与に踏み切ります。

 そういう目標が立ったら、アレンドロネート、リセドロネートというこの2つの第2世代ビスフォスフォネート製剤を使います。エビデンスもしっかりしているし、やはりこの2剤を使うことが第1選択です。

—重視すべきは。

原田氏 現状では第1には骨密度測定を行うことにしています。それもリスクの高い大腿骨頸部の骨密度を重視します。

 手首や腰椎といったところで測定すると密度にずれがあります。ただこの測定手法の普及度は低くて、一般の開業医の先生では測ることができる環境はありません。

 施設が限られますから、正確に測ることを重視するならそういう施設への紹介が予防的側面からは大きな因子となります。第2はやはり既往歴。持ち上げただけで手首を骨折したとか、非常にリスクは高い。

 骨密度が若い時の70%程度で、既往歴があるという場合は「重症骨粗鬆症」となります。その場合は、仮に年齢が60代であっても、グレードAのうちのビスフォスフォネート系薬剤を処方することになります。

 2剤のうちのどちらを使うかは、その患者さんの状態によります。胃腸障害があることや、コンプライアンスの問題などを考慮します。この2剤のいいところは、週1回服用製剤だということです。

 週1回、朝すぐに水で服用し、30分間は横にならないことという決まりがありますが、長期で服用回数が長いとコンプライアンスの問題が出ますが、週1回であればそのリスクは低いといえます。

難しいコンプライアンス上の課題

—留意すべき問題点は。

原田氏 骨粗鬆症治療の薬物治療の隘路(あいろ)としては、患者さんが非常に高齢だということです。リスクの高い女性は75歳以上で、中には認知症の方もいるし、治療への理解が低い傾向にあります。

 そうした中で、最近、米国で発表された2つの論文で、ゾレドロン酸の年1回静注が効果があるという報告があります。コンプライアンス面からいうと、こうした薬物療法開発に期待はあります。

 基本的には、薬物治療戦略は骨密度測定を検診などできちんと行い、既往歴を加えてビスフォスフォネート製剤の投与を行えば、骨粗鬆症は減ります。実際、カナダ、フィンランドではこうして減り始めています。日本でもそうした診断の体制を充実することが前提になる。

 数年前の調査では、臨床医の骨折手術後のビスフォスフォネート処方は27%程度、その1年後では10%という調査結果がありました。しかし現在では、薬物治療に関するガイドラインも普及しています。臨床医の間でもビスフォスフォネート製剤の使用に関する理解は進んできています。

寝たきりリスクを回避するメリット

 グレードAのうち、塩酸ラロキシフェンは脊椎骨折のケースのように比較的若い年齢層のリスクに対して、使いやすく積極的に使用します。

 グレードCのうち、女性ホルモンは大腿骨頸部骨折に関してはエビデンスとしては本来グレードAとなるものですが、子宮がん、乳がん、脳梗塞などの有害事象リスクが高いので、使われません。カルシウム製剤に関しては、一昨年からあまり使いすぎるとかえって骨粗鬆症リスクを増やすという論文が相次いで報告されています。欧米と日本ではカルシウムの推奨摂取量が違いますので、あまり心配することはないし、カルシウム製剤と活性型ビタミンD3を併用することは一定の効果はあるとされています。基本的に日本人のカルシウム摂取量はまだ少ないですから、摂取を増やそうという機運を阻害する必要はないといえるのではないでしょうか。カルシウム摂取量の課題については、国内の専門家間ではこれからの論議になります。


■治療薬剤の推奨の強さ
 総合評価
アレンドロネート       グレードA
リセドロネート        グレードA
塩酸ラロキシフェン グレードA
活性型ビタミンD3製剤   グレードB
ビタミンK2製剤       グレードB
カルシトニン製剤      グレードB
カルシウム製剤       グレードC
女性ホルモン製剤      グレードC


http://www.m3.com/tools/MedicalLibrary/jiho/200810/series4.html
出典 Japan Medicine 2008.10.31
版権 じほう社

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# by wellfrog2 | 2008-12-05 00:02
2008年 12月 04日

iPS細胞とiPS細胞

iPS細胞、新薬開発支援へ20社に有償提供 山中教授会見
京都大学の山中伸弥教授は1日、京都市内で記者会見し、ヒトの新型万能細胞(iPS細胞)を、国内の製薬企業など約20社に有償で提供する考えを明らかにした。
新薬候補物質の有効性や毒性の評価などに役立ててもらう。
万能細胞を使った再生医療の実現には10年前後かかるとみられていることから、新薬開発でのiPS細胞の実用化を急ぎ、日本企業の国際競争力強化につなげる狙い。
会見はヒトiPS細胞作製の発表から1年たったのを機に同大学内で開いた。

京大は作製したヒトiPS細胞を、今夏から企業に提供する事業をスタートした。
製薬・試薬会社など約20社から申し込みがあり、既に約10社に提供したという。
提供先については明らかにしなかったが、国内製薬最大手の武田薬品工業のほか、バイオベンチャーのリプロセル(東京・港、横山周史社長)などが申請した。
http://health.nikkei.co.jp/news/gyo/index.cfm?i=2008120110633h3
出典 NIKKEI NET
版権 日経新聞社


iPS・山中教授、涙で「母親が治るかもしれないと…」
京都大の山中伸弥教授が1日、記者会見し、ヒトのiPS細胞(人工多能性幹細胞)作製の発表から1年を振り返った。「患者のため、治療への実用化を進めたい」と語り、国内外の研究機関と協力して研究を進める考えを強調した。

山中教授は、iPS細胞研究が11月に先端医療開発特区(スーパー特区)に選ばれたことについて、「オールジャパン体制の基盤ができた。実用化に向け、国内外、産学問わず協力していく」と語った。
国際協力のため、カナダのトロント大と10月に協定を結び、年明けには米国のハーバード大の研究者と会合を開くという。

この1年の印象深い出来事として、難病の娘を持つ母親から「iPS細胞の報道を知り、初めて娘に『10年くらいしたら治るかもしれない』と言えるようになった」と聞かされたエピソードを紹介し、涙を見せる一幕も。「患者の声は影響がある。本当に励ましもいただいた」と話した。
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http://www.asahi.com/kansai/news/OSK200812010093.html
出典 asahi.com 2008.12.1
版権 朝日新聞社

iPS研究、国際協力を積極化=ヒト成功から1年−山中教授
http://www.jiji.com/jc/c?g=soc_30&k=2008120100778
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# by wellfrog2 | 2008-12-04 00:41 | 未分類
2008年 12月 03日

感染症の予後予測因子としてのCRP

感染症の予後予測因子としてのCRP測定にようやくエビデンス
東札幌病院化学療法センター長/感染管理室長 平山 泰生先生


背景:
CRP測定にエビデンスが望まれていた

感染症を疑った場合,日本の医師は,おそらくC反応性蛋白質(CRP)値を測定すると思われる。
一方,米国の医師はCRP値を測定することがまれであり,これはCRP値が感染症の重症度も予後もあまり反映しないとする論文が多いためである(Chest 1995; 108: 1288-1291, Eur Respir J 2003; 21: 702-705など) 。
むしろ,がんや動脈硬化の危険因子という意外な方面で,CRPは注目されている(Int J Cardiol 2006; 106: 291-297, JAMA 2004; 291: 585-590)。

そのため米国の感染症専門医からは「CRPを重要視してはいけない,そもそも米国ではCRPを感染症のマーカーとして測定する習慣がない」といった,われわれにとって意外なアドバイスを受けることがある。
しかし,臨床医の実感としてはCRP高値の症例は重篤なように思われ,実際,強く注意を払うし,治療後CRP値が低下した場合は,感染症が沈静化したと安堵することが多い。
したがって,このような認識が的外れではないことを支持する論文が待ち望まれているように思われる。

今回,CRP値を測定することは,市中肺炎治療において意味がある,というデータについて紹介する(Am J Med 2008; 121: 219-225)。

方法:
市中肺炎症例の入院時CRP値とアウトカムを検討

Chalmersらは,市中肺炎症例の入院時と入院4病日のCRP値を570人の患者を対象に測定し,予後との相関を検討した。
30日以内の死亡および人工呼吸器装着,肺化膿症などの複雑性肺炎の発症をアウトカムとした。

結果:
入院時CRP低値群で死亡リスクが低い
 
入院時のCRP値別の生存率は,1mg/dL未満群100%,5mg/dL未満群99.1%,10mg/dL未満群98.9%,20mg/dL未満群94.4%であり,入院時のCRP低値(<10mg/dL)では30日以内の死亡のリスクが有意に低かった(オッズ比 0.18;95%信頼区間0.04?0.85,P=0.03)。
さらに,入院時CRP低値群では人工呼吸器装着のリスク(同 0.21;0.14〜0.4,P=0.002),複雑性肺炎の発症率(同 0.05;0.01?0.35,P=0.003)も有意に低かった。

一方,入院4病日以内にCRP値が50%以下にならない症例は,30日以内の死亡率が有意に高かった(同 24.5;6.4?93.4,P<0.0001)。

考察:
感染症症例でのCRP値測定を支持する結果が示された

Herzumらは炎症マーカーに関する総説に,「敗血症ではCRPの絶対値は予後の指標にはならないが,病態が改善されているかどうかのモニターとしては使用可能だ」と記載している(Current Medicinal Chemistry 2008; 15: 581-587)。
しかし,炎症のマーカーに関する多くの論文では,CRP値よりprocalcitoninが有用だと結論している(Clin Infect Dis 2004; 39: 206-217)。
ところが,残念ながら日本の検査センターでは,procalcitonin測定は行っていないことが多い。

今回Chalmersらは,入院時にCRP値が低い症例は死亡率も人工呼吸器装着,複雑性肺炎の発症率も少なく,また入院4病日以内にCRP値が50%以下にならない症例は30日以内の死亡率が高く,CRP値は市中肺炎の独立した予後予測因子であることを示した。

われわれが,感染症でCRP値を測定することを支持する論文である。
とはいえ,日本では,米国の感染症専門医が指摘するようにCRP値を重視しすぎていることは否めない。
感染症におけるCRP値は体温,白血球数と同じく参考程度に留め,臓器特異的なパラメーター(肺炎なら呼吸数,喀痰のグラム染色,ガス分析)を意識して,治療効果を判定してゆくことが実際的であろう。
http://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/mem/pub/report/200811/508463_2.html
出典 NM online 日経メディカル オンライン 2008.11.7
版権 メディカル・トリビューン社


<番外編>
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出典 日経新聞・朝刊 2008.12.2
版権 日経新聞社
<関連サイト>
新薬開発を代行・支援する−医薬品開発業務受託機関(CRO)
http://www.nikkan.co.jp/adv/gyoukai/2008/081126a.html

読んでいただいてありがとうございます。
コメントお待ちしています。
他にもブログがあります。
ふくろう医者の診察室http://blogs.yahoo.co.jp/ewsnoopy
(一般の方または患者さん向き)
葦の髄から循環器の世界をのぞくhttp://blog.m3.com/reed/
(循環器科関係の専門的な内容)
井蛙内科開業医/診療録http://wellfrog.exblog.jp/
(内科関係の専門的な内容)
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# by wellfrog2 | 2008-12-03 00:30 | 感染症
2008年 12月 02日

2型糖尿病患者の心イベント再発のリスク因子

Diabetes Care誌11月号に掲載された内容で勉強しました。

2型糖尿病患者の心イベント再発のリスク因子を特定
■毎年、心血管疾患(CVD)イベントの既往のある糖尿病患者の約6%に主要なCVD合併症が再発する
■CVDの既往のある患者におけるCVD再発予防は、医師にとって困難な課題である

■ベースライン時にCVDが認められた患者2,788名(コホートA)および観察期間中に初回の発作のあった患者844名(コホートB)を対象に、それぞれ解析した
■両コホートにおけるCVD再発の最も強力な予測因子はCVDの既往、特に心筋梗塞であった
■これらの結果には有意な臨床的意義がある
第一に、CVDの発症が心筋梗塞または血行再建(もしくはイベントの併発)である糖尿病患者、特に高齢男性には、綿密な追跡調査および強化治療を行う必要がある
第二に、インスリン投与患者では、イベント再発の頻度が高かった
第三に、トリグリセリド高値の糖尿病患者はCVDの2次予防において積極的な治療の対象となると考えられる
Diabetes Care 2008;31:2154-2159.
http://www.kanematsu-rmn.jp/news/takeda_dia/news2.php?mode=jpview&num=200811210027647

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# by wellfrog2 | 2008-12-02 00:09 | 糖尿病
2008年 12月 01日

TARC検査

昨日に続き「医療機器フェア」の見聞録です。
フェアに行くまでTARC検査について知りませんでした。
いつもは取引の検査センターがパンフで教えてくれるのですが、今回はパンフが配布されていなかったか、こちらのチェックもれです。
情報のアンテナは張り巡らしておかなければいけないことを痛感(?)しました。

この検査はアトピー性皮膚炎の重症度判定を行うためのものです。
以下パンフの羅列で申し訳ありません。

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<関連サイト>
[PDF] 「アラポート TARC」の保険適用のお知らせ
http://www.shionogi.co.jp/ir/news/detail/080701.pdf
アトピー性皮膚炎の重症度を評価する新しい体外診断用医薬品 「アラポート®TARC」の新発売お知らせ
http://prtimes.jp/main/html/rd/p/000002760.000000000.html
TARC ( thymus and activation-regulated chemokine )
http://www.kyowamx.co.jp/kmac/seitai/tarc.htm

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読んでいただいてありがとうございます。
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# by wellfrog2 | 2008-12-01 00:06 | アレルーギー科