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井蛙内科開業医/診療録(2)

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2008年 06月 11日

親が長寿だと子も長寿

長寿が遺伝するかどうかは大いに気になるところです。
結論は両親が長寿ということが重要なようです。
心血管イベントが日本と欧米では異なるため外国のデータをそのまま敷衍することはできません。
しかし参考にはなると思います。

〔米オハイオ州クリーブランド〕ボストン大学(ボストン)老人病学のDellara F. Terry博士らは,マサチューセッツ州フラミンガムの住民を対象に1948年から心血管リスクなどの健康関連因子の情報を収集している長期フラミンガム研究の最新知見をArchives of Internal Medicine(2007; 167: 438-444)に発表した。
親が長寿だった被験者は,同様に長寿者が多かったとしている。


両親とも長寿が最高に有利
Terry博士らは,親もフラミンガム研究に参加した85歳以上の長寿者,または1985年1月1日以前に死亡した1,697例の分析を行った。
このうち両親とも,あるいは片親が85歳以上の長寿であったのはそれぞれ11%,47%であった。
血圧と総コレステロール/HDLコレステロール比が最適あるいは正常で,フラミンガム・リスクスコアが低値の住民の割合は,両親とも85歳以上の長寿の群が最高であった。
body mass index(BMI)との関係は明らかではなかったが,肥満住民で両親とも存命していた人は少なかった。
両親とも長寿の群では高血圧リスクが低く,経時的なフラミンガム・リスクスコアの進行が遅かった。
同博士らは「これらの知見は,親が長寿の人は長寿でない人と比べて中年期の心血管リスクの点で有利で,この利点は持続するものであることを示唆している」と結論。
心血管リスクが低いことと,親が長寿であることの遺伝的背景を理解することは,リスクが低い人の寿命を延ばす新たな方法につながるのではないか」と述べている。

アルバートアインシュタイン医科大学(ニューヨーク州ブロンクス)のClyde B. Schecter博士は,同誌の論評(2007; 167: 428-429)でフラミンガム研究は重要であるとコメント。
心疾患が原因で多くの人が死亡する。長寿を促進する因子は,当然,心疾患による死亡リスクを低下させるはずである。これが心血管疾患を長寿研究の主領域とする理由の1つである」と述べている。
http://mtpro.medical-tribune.co.jp/article/view?perpage=1&order=1&page=0&id=M4022023&year=2007

出典 Medical Tribune 2007.3.31
版権 メディカル・トリビューン社


<フラミンガムスコア関連サイト>
Estimating Coronary Heart Disease (CHD) Risk Using Framingham Heart Study Prediction Score Sheets
http://www.nhlbi.nih.gov/about/framingham/riskabs.htm

全世界がフラミンガムスコアで良いのか?
英国人にとってはフラミンガムよりQRISKが有用
http://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/mem/pub/hotnews/int/200707/503894.html
心血管リスク推算には、米国のフラミンガムコホート研究に基づく算出法が広く用いられている。しかし、人種差や社会環境の差を考えると、最適なリスク推算法は国ごとに異なるのではないだろうか。
英国Nottingham大学のJulia Hippisley-Cox氏らは、英国の一般開業医の診療データベースを利用して、独自のリスク予測指標を開発、この指標が英国人にとってはフラミンガムスコアよりも有用であることを確認した。

Framingham Heart Studyによる男性の10年間の冠動脈疾患発症(心筋梗塞発症や冠動脈疾患による死亡)のリスク予測
http://www.gik.gr.jp/~skj/HL/framingham-men.php3

Framingham Heart Studyによる女性の10年間の冠動脈疾患発症(心筋梗塞発症や冠動脈疾患による死亡)のリスク予測
http://www.gik.gr.jp/~skj/HL/framingham-women.php3

フラミンガムリスクスコア
http://www.drnasu.com/health/framingham_male.htm

<長寿・遺伝 関連サイト>
遺伝からみた老化
http://www.tyojyu.or.jp/hp/page000000500/hpg000000478.htm
線虫とよばれる生物において、エネルギー代謝の調節と密接に関連するタンパク質の遺伝子の変異によって老化が早くなったり、または遅延することによって健康寿命が変化することが明らかになってきています。興味深いことにこの代謝調節の経路は、下等な動物から私たち人類まで非常によく保存されています。


老いとは何か
http://www.mnc.toho-u.ac.jp/v-lab/aging/doc1/doc1-032.html
「老化」 は遺伝支配を受けていると思われますが、今のところ哺乳類では“老化遺伝子”や“抗老化遺伝子”あるいは“長寿遺伝子”のような特別な遺伝子は見つかっていません。

長寿のギネス記録
http://www.yobouigaku-kanagawa.or.jp/kenkana/430-3.html
長生きの人のことを知ることは長寿の秘訣を探る上で参考になる。
ギネスブックが世界一の長生きと認定したのはフランス人女性のカルマンさん。
1875年2月、南フランスのアルルに生まれ、1997年8月に122才で亡くなった。
カルマンさんの場合、いったい何が長生きの秘訣だったのだろうか?
まず、彼女の遺伝的要因に注目したい。彼女の両親は母親が86才、父親が93才まで長生きしている。
その当時の平均寿命をを考えあわせると、両親は相当の長寿者ということになる。
カルマンさんは遺伝的に長寿に有利な要因を持っていたことになる。
しかも、それは両方の親から引き継いだに違いない。
カルマンさんは結婚して娘を出産した。
しかし、その娘イボンヌさんは1934年に死亡。夫も38年に、唯一の孫も63年にそれぞれ亡くなった。
長生きしたカルマンさんを母や祖母に持ちながら、なぜ彼女の子孫は長生きできなったのか?カルマンさんと彼女の子孫の関係を考えると、長寿者になるには父親も母親も長生きであることが必要で、一方の親だけが長寿であっても十分でないのかも知れない。


長く楽しく生きる ~100歳以上の長寿者に見られる隠れた遺伝子~
http://www.kenko.org/2007/03/

長寿の根拠を求めて(2) 生活習慣病『遺伝』より『環境』に比重
http://www.chunichi.co.jp/article/shizuoka/food/list/2007/CK2007032702003935.html
(過去の記事で「シリーズ長寿の根拠」の記事をみることができます)

<コメント>
日本には久山町研究という立派な研究があります。
貴重な研究データは大いに活用して実地医療にも生かしたいものです。

親が長寿だと子も長寿_f0174087_714616.jpg

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http://page12.auctions.yahoo.co.jp/jp/auction/p111661625

<自遊時間>
点滴治療:患者1人死亡14人発熱、嘔吐 三重・伊賀
三重県は10日、同県伊賀市の診療所で5月23日から9日まで鎮痛薬の点滴治療を受けた14人の患者が腹痛、発熱、おう吐、ふるえ、白血球の減少などの症状を訴え、1人が死亡したと発表した。
同県は医療ミスなどの可能性があるとみて調べている。
三重県警によると、死亡したのは女性I さん(73)。
県警は事件事故の両面で捜査を始めた。

三重県などによると、死亡したI さん以外に症状を訴えた13人は60~80歳代の男女。
23日に3人、6月2日に2人、6日に1人、9日に7人が伊賀市内の病院に入院した。
いずれも快方に向かっているが、11人はまだ入院中。

患者が共通して受けた治療は生理食塩水100ミリリットルに鎮痛薬「ノイロトロピン」3ミリリットルとビタミン剤「メチコバール」1ミリリットルを混合した薬剤の点滴とみられる。
敗血症の症状を示している患者がいることから、県などは点滴の際に細菌感染などがあった可能性もあると見て調べている。

I さんは9日にT整形で治療を受け、10日に自宅で亡くなっているのを家族が見つけた。
県警は11日、司法解剖をして死因の解明を目指す。

毎日新聞 2008年6月11日 0時08分
(最終更新 6月11日 0時11分)
http://mainichi.jp/select/jiken/news/20080611k0000m040146000c.html


<コメント>
今日、当院には「微量採血のための穿刺器具(針の周辺部分がディスポーザブルタイプでないもの)及び採血器具(単回使用採血ホルダー)の取り扱いに係わる周知徹底」という調査依頼が郵送されて来ました。
もし薬剤ではなく「点滴の際の細菌感染」ということになれば余りにもタイミングのいい「事故」です。
秋葉原の事件もHBV感染拡大の可能性という、血液がらみの話になってきています。

さらに気になったことがあります。
それは、もし薬剤が原因の場合、対応や補償に先発品とジェネッリクで相違がないことが医療提供者には担保されているかということです。



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# by wellfrog2 | 2008-06-11 00:42 | 腎臓病
2008年 06月 10日

尿管結石に対する治療法を比較

患者の希望も加味して選択
〔独ハンブルク〕 尿管結石の患者に対して提供可能な治療選択肢は,体外衝撃波砕石術(ESWL)から経皮的腎砕石術(PNL),尿管鏡を用いた結石摘出術までさまざまである。
マンハイム大学病院(マンハイム)泌尿器科のPeter Alken教授は「直径1〜4mmの小さな結石であれば,通常は自然排出を待っても問題ないが,直径が8mmを超える結石についてはそれなりの処置が必要である」と第58回ドイツ泌尿器科学会で報告した。


α遮断薬により排出期間を短縮
結石の大きさが上記の中間である場合,治療法は患者の“耐える意志”にも左右される。直径4〜6mmの結石であれば,自然排出まで平均25日間かかるが,鎮痛薬に加えてα遮断薬を投与すれば,その期間を若干短縮することができる。
さらに,患者は水分を多く摂取するとともに,適度な運動を行う必要がある。

Alken教授は「直径が8mmを超える結石,不可逆性の腎障害リスクを伴う長期間持続する閉塞,発熱を伴う尿路感染は介入的手技の絶対適応である」と説明。
「鎮痛薬への反応が不十分で,強い再発性の仙痛が認められる場合にも介入的手技を検討すべきである」と主張した。
治療法の選択は,結石のサイズと位置,さらには患者の希望を加味して行うべきである。

腎盂結石の場合,サイズが2cmを超えていればPNLが第一選択,ESWLと尿管ステントとの併用が第 二選択である。
1〜2cmであれば,ESWLが第一選択で,PNLは第二選択。さらに,1cm未満であれば,第 一選択としてESWL,第二選択として尿管鏡を用いた結石摘出術を実施する。

同教授によると,近位尿管結石の場合には砕石術のほうが好ましいケースが多いのに対して,遠位尿管結石であれば,通常,尿管鏡を用いた結石摘出術により問題なく速やかに除去することができる。しかし,両術を併用して破砕後に摘出すべきケースもある。
http://mtpro.medical-tribune.co.jp/article/view?perpage=1&order=1&page=0&id=M4022033&year=2007
出典 Medical Tribune 2007.5.31
版権 メディカル・トリビューン社


<参考ブログ>
体外衝撃波結石破砕術で糖尿病・高血圧が発生?
http://wellfrog.exblog.jp/6968581

尿管結石が泌尿器癌に関与
慢性的刺激と感染症が引き金に
http://mtpro.medical-tribune.co.jp/article/view?phrase=%E5%B0%BF%E7%AE%A1%E7%B5%90%E7%9F%B3&perpage=0&order=0&page=0&id=M3106101&year=1997-1998&type=allround
米国立癌研究所(NCI,ベセズダ)の疫学者,Wong-Ho Chow博士らは『Jour-nal of the National Cancer Institute』(89:1453-1457,1997)で「腎結石による慢性的な刺激と感染症によって,のちに腎盂・尿管癌や膀胱癌を発症するリスクが上昇するかもしれない」と報告した。

第10回日本Endourology・ESWL学会
シンポジウム「治療に難渋した尿路結石の問題点と予後」
http://mtpro.medical-tribune.co.jp/article/view?phrase=%E5%B0%BF%E7%AE%A1%E7%B5%90%E7%9F%B3&perpage=0&order=0&page=0&id=M3004061&year=1997-1998&type=allround

尿管結石に対する治療法を比較_f0174087_15341464.jpg

三塩 清巳 「アルプスの中の白い村落(ソーリオ)」 油彩 キャンバス 4号
http://page14.auctions.yahoo.co.jp/jp/auction/s98901542?u=;artfolio11


<番外編1>
安い薬ほど良く効き、処方に神経を使う。
具体例
バイアスピリン錠100mg 1錠
ラニラピッド錠0.1mg   1錠
アマリール1mg錠  1錠
ラシックス錠20mg 1錠
     合計 6点!
一方
ソルミラン顆粒状カプセル600mg 3包  27点
今の薬価制度、何かしっくり来ません。

<番外編2>
名大祭で44人食中毒症状 模擬店で飲食原因か
名古屋大東山キャンパス(名古屋市千種区)で開かれた大学祭「名大祭」会場で7日、模擬店のクレープなどを食べた学生や来場者らが相次いで腹痛や嘔吐(おうと)の症状を訴え、44人が病院で治療を受けた。
大半が軽症だが、4人が入院した。
市は食中毒とみて調べている。
名大祭は学生でつくる実行委員会の主催で、今月5日から4日間の予定だったが8日の行事をすべて中止した。
市消防局によると、7日午後4時20分ごろ、学生から「自分を含め2人が嘔吐し、腹が痛い」と通報があった。
午後10時ごろまでに、16歳から44歳の男性13人と女性31人が名古屋第二赤十字病院(同市昭和区)に運ばれるなどした。入院患者は脱水症状などがあるが快方に向かった。
市が保健所職員を病院に派遣し患者から聞き取ったところ、多くが「クレープを食べた」と話した。
名大祭は模擬店の衛生管理も含めて運営は学生が自主的に行い、大学側は特に指導してこなかったが今回の事態を重くみて学内に対策委員会を設置した。
実行委は「今回の件に関する対応は『大学が一元的に行う』との指示が大学側からありコメントできない」としている。
名大祭は第1回が開かれる予定だった1959(昭和34)年の秋、伊勢湾台風で延期されたため翌年6月の開催となった経緯がある。
毎年6万人近くが訪れ、東海地方では最も来場者の多い学園祭。
今年は期間中、模擬店が約150店出店し、7日は約70店が開設された。
http://www.chunichi.co.jp/article/national/news/CK2008060802000057.html出典 2008年6月8日 朝刊
版権 中日新聞社

<コメント>
毎年、学園祭の季節になると模擬店の「犠牲者」と思しき患者さんが胃腸症状で来院します。
以前より調理師免許を持たない彼ら学生が「営業」することに疑問を持っていました。
「食品衛生法」とか、医師法違反と同じような「調理師法違反?」とかいった面での問題はないのでしょうか。
そのうち忘れられるニュースですのでドキュメントしておきます。
写真をみると地下鉄サリン事件か秋葉原の無差別殺傷事件の現場みたいです。
尿管結石に対する治療法を比較_f0174087_0475441.jpg



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# by wellfrog2 | 2008-06-10 00:25 | 泌尿器科
2008年 06月 09日

動脈狭窄患者の脳卒中リスク

石灰化プラークの評価が必要 動脈狭窄患者の脳卒中リスク判定
〔米バージニア州シャーロッツビル〕 新たな研究が脳卒中リスクの評価方法を変えるかもしれない。
バージニア大学(UVa)保健システム(シャーロッツビル)放射線医学・内科学のChristopher Kramer教授らの研究チームが,UVaの患者102例の頸動脈プラーク組成に関する後ろ向き研究を行い,「脳卒中を発生する可能性が非常に高い患者を同定するには,患者の動脈に蓄積するプラークのタイプを詳しく調べる必要がある」とする知見をStroke(2007; 38: 935-940)に発表した。


石灰化率45%超でリスク低下
Kramer教授は「従来,脳卒中リスク評価は,動脈プラークが血流を抑制する程度に焦点を当てていた。つまり,川の幅を気にしていた言える。この研究などの類似研究は,川の土手とそこに堆積する土砂の種類にも注意を払う必要があることを示している」と述べている。

研究チームはUVa患者データベースから2004年1月〜06年5月に撮影されたマルチスライスCT(MDCT)画像を用い,頸動脈の石灰化プラークと非石灰化プラークの容積と総プラーク容積を測定した。
同教授は「プラーク中のカルシウム(Ca)が安定性または不安定性のマーカーかどうかについては,多くの議論がある。
冠動脈と頸動脈のプラークが不安定な場合は,それぞれ心筋梗塞と脳卒中につながると考えられる」としている。

動脈閉塞率が50%以上の患者102例のMDCT画像を評価したところ,35例は脳卒中を発症したか他の神経学的症状を有していたが,残りの67例は症状の既往がなかった。

研究知見によると,石灰化率が45%を超えるプラークを有する患者は脳卒中の前駆症状や一過性脳虚血発作(TIA)を引き起こすリスクが低かった。
同教授は「動脈狭窄の患者では,
安定性に関連するのは閉塞率ではなく石灰化プラークの割合であることが判明した>」と述べている。

前向き研究が必要
現在の臨床診療では,頸動脈の閉塞率を調べて脳卒中予防のためのプラーク切除術の候補患者を同定しているが,今回の新たな知見は石灰化率も考慮すべきであることを示唆している。
Kramer教授によると,石灰化プラーク測定の診断上の有用性を確認するには,まだ症状を発現していない患者の前向き研究が必要としている。

UVaの研究チームは,脳卒中リスク評価が改善されれば,外科的治療の時期がより適切に決定されるようになると考えている。
プラーク切除術は毎年多くの命を救っているが,合併症を引き起こす可能性もあり,場合によっては脳卒中や死亡という転帰をたどる。

この研究に用いられたMDCTは,その高解像度とCaの評価能力から,アテローム動脈硬化巣の有望な評価方法であると考えられている。
またMDCTは非侵襲的なので,重度狭窄を有する患者において,予防的手術が必要かどうかを判断するための有効なスクリーニング方法になる可能性がある。
http://mtpro.medical-tribune.co.jp/article/view?perpage=1&order=1&page=0&id=M4022041&year=2007
出典 Medical Tribune 2008.5.31
版権 メディカル・トリビュ-ン社


<コメント>
文中の「動脈」はすべて頚動脈ということのようです。
結局は狭窄という量的診断に捉われすぎて、プラークなどの内膜病変という質的診断を見落とさないようにという教訓と思われます。

動脈狭窄患者の脳卒中リスク_f0174087_813372.jpg

島本良平 「富士」  油彩SM
http://page3.auctions.yahoo.co.jp/jp/auction/c169106958

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# by wellfrog2 | 2008-06-09 00:24 | 未分類
2008年 06月 08日

2型糖尿病の血糖管理ガイドライン

HbA1cの目標値設定を重視
〔ニューヨーク〕 米国内科医学会(ACP,ペンシルベニア州フィラデルフィア)がAmir Qaseem博士を筆頭研究者として,2 型糖尿病での血糖管理に関するガイドラインをAnnals of Internal Medicine(2007; 147: 417-422)に発表した。
ACPガイドラインは,インターネット(http://www.acponline.org/clinical/guidelines/?hp)でも無料で公開されている。


患者に見合った目標値を推奨
今回のACPガイドラインは,独自のエビデンスに基づいて作成されたものではない。
内科医やプライマリケア医のための単独の情報源として既存の糖尿病ガイドラインをまとめたもので,『欧州におけるガイドラインの研究と評価(AGREE)』に沿った方法により,米国臨床内分泌学会(AACE),米国家庭医学会(AAFP),米国糖尿病学会(ADA),米国老年医学会(AGS),カナダ糖尿病学会など 計9 団体のガイドラインを基盤に作成されたもので,3 つのステートメントが示されている。
 
第 1 のステートメントでは,以下の 3 点が推奨されている。
(1)微小血管合併症を予防するためには,過度の有害事象発生リスクや許容範囲を超えた患者の負担を避けられる限り,目標血糖値をできるだけ低く抑える
(2)目標血糖値は,具体的な血糖値により患者が得られる便益とその有害性を考慮して決定する
(3)患者評価に基づいたヘモグロビンA1c(HbA1c) 7 %未満という目標値は,すべての患者で適切ではないものの,多くの患者にとって合理的な治療目標となる
 
今回のACPガイドラインで特徴的なのはHbA1cの最適目標値設定が重視されている点であり,第 2のステートメントでは併存疾患,患者の意向,患者が治療計画に合わせて自己管理ができるか否かを考慮して設定すべきだとしている。
 
主治医は,具体的に個々の患者についてどのような目標値が現実的なのか,慎重に見極めなければならない。
目標血糖値は可能な限り低く設定すべきである。
患者に低血糖などの有害事象を回避しながら,具体的な目標値を達成する能力がどの程度あるかといったことは,目標値設定の制約要因となる。
 
このため,7 %を超えるHbA1cを目標値とすることが適切となる患者もいる。
例えば,高齢または虚弱な患者,厳格な血糖管理により合併症リスクが高くなる患者,余命を著しく短縮するような併存疾患がある患者などである。


併存疾患があると目標値設定が困難
対照的に,微小血管合併症リスクが高い患者などでは,厳格な目標値が適切となるが,困難を伴うこともある。第 3 のステートメントではこの点について,併存疾患がある患者の最適な目標血糖値に関しては,さらに研究が必要であるとしている。
 
糖尿病患者では,血糖管理だけでなく,血圧や脂質レベルにも注意しなければならない。
 
9 件の既存ガイドラインのほとんどがHbA1cの目標値を 7 %前後に定めているが,いくつかのガイドラインでは微小血管合併症や大血管合併症リスク,患者の余命,併存疾患を考慮した個別の目標値設定を推奨している。


虚弱な高齢患者では 8 %程度に
個々の患者に合わせてHbA1cの目標値を設定することは,すべてのガイドラインが合意するところとなっている。
 
AGSが2003年に発表したガイドラインは,比較的健康状態のよい成人患者と高齢で虚弱な患者で異なるHbA1cの目標値を推奨しており,身体機能の比較的良好な健康状態のよい成人患者の推奨目標値は 7 %以下としている。
 
しかし,虚弱な高齢患者,余命が 5 年未満と予測される患者,厳しい血糖管理に伴うリスクが効果を上回るような患者では,8 %程度の高めの目標値が推奨されている。
 
高齢患者の目標血糖値設定は特に困難であるため,AGSはインターネット(http://www.americangeriatrics.org/education/cp_index.shtml)で高齢糖尿病患者の管理に関するガイドラインを無料で掲示している。
 
ADAが2006年に発表したガイドラインでは,インスリンによる積極的な血糖管理は重度の急性疾患患者,周術期の患者,心筋梗塞後の患者,妊娠している患者での併存疾患発症率を減少させる可能性があるとしている。
 
また,余命が限られている患者,きわめて若年の患者,高齢患者,特定の併存疾患がある患者などでは,目標血糖値を緩く設定することを推奨している。
 
逆に,著しい低血糖を伴わずに6 %未満のHbA1cを達成できる患者では,そのような厳しい目標値の設定が勧められている。
http://mtpro.medical-tribune.co.jp/article/view?phrase=ADA+2008&perpage=0&order=0&page=0&id=M4101011&year=2008&type=allround
出典 Medical Tribune 2008.1.3
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# by wellfrog2 | 2008-06-08 00:57 | 糖尿病
2008年 06月 07日

後期高齢者医療制度

後期高齢者制度については、高齢者の怒りが数多く報道だれています。
最近になって、医療側の見解もとりあげられるようになって来ました。
厚労省は患者と医療提供者を敵に回している(回してしまった)のです。
医療現場ではいうまでもなく患者と医療提供者が当事者なのです。
相変わらず何事も当事者抜きで机上の論理(空論)で決定されていきます。

後期高齢者医療制度_f0174087_16203130.jpg

後期高齢者医療制度_f0174087_1621342.jpg

(画像をクリックすると拡大します)
出典 日経新聞・朝刊 2008.5.25
版権 日経新聞社

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