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井蛙内科開業医/診療録(2)

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2008年 11月 10日

頭痛と腰痛と「うつ病」

反復する頭痛と腰痛  
うつ病の有無のチェックを

シャリテ病院(ベルリン)心身リハビリテーション研究グループのMichael Linden教授は「疼痛とうつ病は言わば双生児のような関係にあるため,患者が身体的疼痛を訴えている場合に,うつ病の鑑別診断を行うことは有用である」とBoehringer Ingelheim社とLilly社の共同記者会見で指摘した。
 
うつ病の症状が顕著であればあるほど,身体面でも多くの診断が下される。
こうした関連は,とりわけ腰痛,頭痛,頸部痛として現れるびまん性の疼痛に当てはまる。
うつ病患者に疼痛が認められる場合,抗うつ薬への反応は不良で,寛解も遅れがちである。
 
うつ病と身体的疼痛との密接な関係については,うつ病患者4,513例を対象とした前向き観察試験PAinful physical symptoms in Depressed patients:RElation to treatment outcomes in clinical practice(PADRE)からも明らかである。同試験では,参加者の88%が臨床的に著しい疼痛を有しており,40%が疼痛のために就労不能であった。
 
うつ病と疼痛は,セロトニンとノルアドレナリンの調節異常という点で神経生物学的に共通している。したがって,選択的セロトニン・ノルアドレナリン再取り込み阻害薬(SNRI)のduloxetine(CymbaltaR)など双方の伝達物質に対して作用する抗うつ薬の使用が望ましいと考えられている。
これにより,治療開始時点から心身両面の症状を軽減することが可能になるという。

出典 Medical Tribune 2008.11.6
版権 メディカル・トリビューン社


# by wellfrog2 | 2008-11-10 00:25
2008年 11月 09日

地方の医師不足

地方の医師不足が問題となっています。
私自身は都会の高校・大学を卒業し都会で開業しています。
この都会での開業はある意味で必然でした。
地方には縁もゆかりもなく、そのために地方で開業する考えは全くありませんでした。

今まで大して問題にならなかった地方の医師不足が顕在化したのは、明らかに新たな卒後研修制度と医療費削減政策です。
政府はそのことを認めようとはしません。
認めるわけもありません。

大学医学部には経営母体があります。
具体的には国立、公立、私立そして大学校の防衛医大です。
自治医大、産業医大の位置づけはよくわかりません。

国立、公立(県、市)、私立それぞれに使命と建学の精神があります。
分かりやすい例として公立の横浜市立大学をとりあげてみます。

数年前のことです。
革新(?)市長が赤字財政の健全化のために、有識者による「大学審議会」を作り、大学解体も止む無しという結論を出しました。
ちっぽけな地方大学のことゆえ、そんなことはご存知ない先生方も多いのではないでしょうか。
結局は、今まで以上に横浜市に尽くすことという屈辱的な誓約をさせられて、一部の学部の解体による規模の縮小化ということで存続が決まりました。

そんな大学の卒業生が、横浜市から出て地方で働けといわれるのは大学も卒業生もとまどってしまうはずです。

しかし、現実はどうかというと平成19年まで60名の定員だったのが、平成20年には80名(20名は地域枠)、平成21年は90名となります。
増員30名はおそらく横浜市以外の神奈川県の市町村で働くように足かせをはめられることになりそうです。
もはや、市民税を投入する意味が失われているのです。
<関連サイト>
[PDF] 「公立大学法人横浜市立大学定款(案)」に関する 「大学人の会」の見解
http://www18.big.jp/~yabukis/2003/came-17.pdf
[PDF] 「市大を考える市民の会」通信
http://eba-www.yokohama-cu.ac.jp/~kogiseminagamine/news0220.pdf
話を戻します。
私立大学は私学助成金(違憲という意見もあります)を受けているとはいえ、国立大学とは設立趣旨がおおいに異なります。

(地方)国立単科医科大学の設立趣旨は一体なんだったんでしょうか。
まずはこの大学から「地方の医師不足」に国策として取り組むべきではないのでしょうか。

国立大学は国策に従い、公立大学は県なり市の政策に従い、私立は国策の影響を免れる。
それが筋(スジ)というものです。

地方分権を叫ぶなら、自治医大のような大学を増やし、ひも付き(?)の学生を養成する必要があります。
もちろん、学費は各自治体が負担することになります。

たとえば、国立の新設医科大学の多くは既存の地方国立大学と合併しました。
今一度切り離して、県に移譲して県立医科大学として学生をひも付きとする。
予算配分を国から県にというのならそのぐらいのことはすべきです。
そしてそれぞれの公立大学卒業生は県内なり市内で卒業後一定期間働く。
医師というだけで、国策であっちこっち動かされる。
違憲のにおいさえします。

大学入学時点で、そういったことを納得しておけば問題はありません。

ちょっと乱暴な意見でしょうか。

以下は ”NM online” に出ていた記事です。
特に賛成といった内容ではありませんが、紹介させていただきます。

地方の医師不足、その本当の原因とは?
……一番の問題は、実は地方の医学部に地方出身者が少なく、都市部出身者が多いことが最大の理由ではないか。
信大でも本県(長野県)出身者は例年2割いるかどうかであろうし、小生が接する全国の医学生から各大学の状況を聞いても地元は3割くらいの所が多く、さらに町村の出身者となると非常に少ない。

つまり都会で私立一貫校や塾など多額の投資をした者が、地方の医学部に多く進学しているという実態がある。

その者らが、従来は都市の大学の医局に「外様」で戻るより母校の医局に残ることがメリットが多いと判断していたのが、昨今の地方の切り捨てという世間の風潮の中、地方に残ることを避ける傾向にあり、ちょうど新制度で都市に研修病院が増えたことが重なり、都市に戻るようになったのが、地方の医師不足の主因だろう。

私も、この見方に同感である。
 
そもそも新臨床研修制度になる前から地方の農山村や漁村、
 つまり郡部は医師確保に悩まされてきた。
 
地方の医科大学が地方の医療を守るという本来の「公共的使命」から逸脱し、受験戦争のピラミッド構造に組み込まれ、時流に流されてきたことに問題があるのではないか。

 
厚生労働省が医師数増員を打ち出しているが、
農村部に医師が充足するのは数十年先になってしまうだろう。

 
地方分権は、まず医師確保から実践すべきではないか。
 
県によっては、医学部入試で地元出身者に特別枠を
設けているところもあるが、焼け石に水の感は否めない。

 
根本的に「地域の医師は地域が育てる」という方向へ、発想の転換が必要だろう。
 
こう言うと「教育を受ける権利」とか「職業選択の自由」を盾に
「都会の高校生が地方の医科大学に進んで何が悪い」と反論されそうだが、
何も都会の出身者に地方の医科大学へ来るな、と言っているのではない。

 
地方で医学を学ぶ以上は、医療が地域に密着している現実をしっかり認識した上で、
医療に託されている公共を担う「使命」を感じ取ってほしいのだ。

 
そうして少しでも多くの医学生に医療の手薄な地域、
切実に医師を欲している地域に残る勇気を持ってほしい。

 
人間の欲望をコントロールするのは難しい。
 
知識だけでは不可能だ。
 
しかし欲望のままでは社会システムは破綻する。
 
アメリカの金融危機がいい例だ。

 
人は何のために生きるのか。
 
この問いを医師教育の現場で発し続けることが大切だろう。


この記事に対するコメント

■「医師の使命感」だけでは解決できないのではないでしょうか。
私自身、医局の人事で地方の公立病院に約10年勤務しましたが、都会に帰って開業しました。
当直以外に官舎待機もあり24時間365日に近い拘束で残業手当も時間外手当もなく、「倒れる前に退職しないと早死にしそうだ」と真剣に思いました。
私が退職した公立病院は、最近医局から十分な数の医師を派遣してもらえず病棟閉鎖に追い込まれたそうです。
私の使命感が足りないからそうなったのでしょうか。
医師の待遇を考慮しなくても医局人事で医師を確保できた地方の公立病院の甘えがあったのではないでしょうか。

■同感です。
医者になるには私立大学は金持ちの子供しか進めません。
国公立でも医学部に合格するまでに塾や予備校にいかに投資するかが合格につながるという流れですね。
独学で医学部に入れるのはほんの一部なのでしょう。
でも、医師を養成するには税金がかかっている、一人1億くらいですか?、
せめて医師になるためには自分の実力だけでなく、税金がかかっているので何らかの社会への還元をしなくてはならないという意識を大学で教えてくれないのでしょうか?

■新医師臨床研修制度は、きっかけの一つであるものの、すべてとは言い難いと思います。
基本に四半世紀にわたる医師数抑制と診療報酬による公的医療費抑制策があり、「構造改革」としての地方行革による格差拡大、教育改革による国立大学の独立行政法人化、大学病院の独立採算制、大学院大学運営によって大学への医師集中せざるをえず、医師派遣機能が弱体化したのではないでしょうか。
つまり、絶対的医師不足に、構造改革が引き金を引いたということだと思います。各地で、医師の動態を検証すべきではないでしょうか。

■地方での医師不足は今に始まったわけではありません。
都会から医学部へ入学して、また都会へ帰っていく。
これも以前からの現象です。
つまり、地方へ残る理由がなければ、残りません。
大学の魅力でもいいし、地方での生活でもいいのです。
僻地を捨てて、寒村になるのと同じで、生活できなければいけないのです。
地方にその魅力があるのでしょうか?
その努力をしているのでしょうか?
公立の病院の多くは、駄目な市の職員が、総務や事務長をしています。
それで医療が成り立つでしょうか?
最近、市立病院などが閉鎖して、コメントが載っていますが、医師不足や研修医制度の問題以前に、経営のあり方が、あまりにもいい加減であることがあります。
すべての市立病院が閉鎖ではないのです。
医師不足を何とかやってきたのは、医療関係者が文句も言わずに、これまではやってきたからです。
僻地派遣にも耐えてきたからです。
研修医制度で、医局制度は破壊され、それも否定されたので、今の状態が、眼に見えてきただけです。

http://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/mem/pub/blog/irohira/200810/508039.html
出典 NM online 2008. 10. 6
版権 日経BP社


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# by wellfrog2 | 2008-11-09 00:36 | 未分類
2008年 11月 08日

待望のHibワクチン

DPTとの同時接種などで、効率的な導入を 待望のHibワクチンがついに発売へ
小児科医が長年待ち望んでいた、インフルエンザ菌b型(Hib)ワクチン「アクトヒブ」が、2008年12月についに日本でも発売される。

 
インフルエンザ菌には莢膜を持つ株と持たない株があり、b型は莢膜を持つ株の中でも特に病原性が強い。
主に免疫機能の未熟な乳児において、細菌性髄膜炎や肺炎、喉頭蓋炎といった重篤な疾患を引き起こす。

 
アクトヒブは、Hibの莢膜多糖体に、破傷風トキソイドをキャリア蛋白として結合させた不活化ワクチンだ。
アクトヒブをはじめとするHibワクチンは、海外では20年以上前から発売され、現在は100カ国以上が導入、90カ国以上が定期接種に組み込んでいる。
 
一方、日本では、Hibワクチンは任意接種として扱われる。
接種対象年齢は、生後2カ月〜5歳まで。標準開始年齢は生後2〜7カ月未満で、初回免疫として4〜8週間の間隔で(医師の判断によっては3週間でも可)3回、追加免疫として約1年後に1回接種を行う。
7カ月〜1歳未満の場合は初回免疫2回、追加免疫1回で、1〜5歳未満の場合は1回接種とされている。

 
国立病院機構三重病院小児科医長の中野貴司氏は、「Hib髄膜炎の罹患年齢は生後3カ月〜1歳がピーク。早い時期から接種して抗体を獲得させることが何よりも肝心だ」と強調する。
初回免疫だけでは抗体価が長期間持続しないため、追加接種も必ず受けるよう促すことも重要だという。


Hibワクチンの接種時期は、定期接種であるジフテリア、百日咳、破傷風の3種混合(DPT)ワクチンの接種時期と重なっている(図1)。
来院回数が最小限に抑えられ、ほかの予防接種のスケジュールにも影響しないことから、中野氏らはDPTワクチンとの同時接種を推奨する。

 
HibワクチンとDPTワクチンの同時接種は、欧米ではごく一般的に行われている上、WHOも同時接種が可能であるとの見解を示しており、それぞれの抗体産生が阻害される懸念はないという。
ちなみに、「11〜12月はインフルエンザの予防接種の需要も高まるが、これも同時接種での対応が可能だ」と中野氏は話す。

待望のHibワクチン_f0174087_2263849.jpg

図1 
Hibワクチンとほかのワクチンの接種スケジュール(国立感染症研究所感染症情報センターの資料を編集部で改変) 生後1年までに接種が必要な定期接種のスケジュールとともに示した。

このほか、小児用の7価肺炎球菌結合型ワクチンも承認申請中だが、接種スケジュールは未定。

重篤な副反応の報告はなし
 
ふたばクリニック(東京都世田谷区)院長の廣瀬久人氏は、以前から海外渡航者向けに国内未販売のワクチンを個人輸入し、接種を行っている。
アクトヒブも1年半ほど前から扱っていたが、今年5月にテレビ報道で細菌性髄膜炎が取り上げられた直後から、接種希望者が急増。診療に支障を来すとして現在は受け入れ人数を絞っているが、それでも月に70人以上の接種希望者が来院する。

 
廣瀬氏は「これまで数百人にHibワクチンの接種を行ってきたが、深刻な副反応は経験していない。むしろ安心して使える部類に入るのではないか」と話す。
生後2〜6カ月の乳児122人を対象に行われた国内臨床試験でも、報告された副反応のほとんどが発赤、腫脹、硬結などの軽微なものにとどまっていた。

 
Hibワクチンを定期接種化した諸外国では、導入後、Hib感染症の罹患率が激減した。
しかし、日本では任意接種での導入となるため、そこまで劇的な効果が見込めるかどうかは分からない。
4回接種の場合、被接種者が支払う費用は3万円前後に上るとみられ、高い経済的負担が普及の足かせとなる恐れもある。まずは接種率の向上が、当面の課題となるだろう。

出典 MN online 2008. 10. 31
版権 日経BP社


<きょうの一曲>  「枯葉」
キース・ジャレット・トリオ 「枯葉」
http://www.kiraku.tv/category/7771/movie/1/io1o1Hwpo8Y



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# by wellfrog2 | 2008-11-08 00:09 | 感染症
2008年 11月 07日

グルコサミンとコンドロイチン

グルコサミンおよびコンドロイチンに関する研究のさらなる結果
More Results from a Study of Glucosamine and Chondroitin
2008 October 16


GAIT試験は、広く知られた米国のランダム化試験であり、変形性膝関節症患者1,583人を対象にglucosamine、chondroitin sulfate、glucosamine+chondroitin sulfate、celecoxib、またはプラセボのいずれかを投与した。
GAIT試験の最初の報告(2006年発表)では、glucosamine、chondroitin sulfate、および両者の併用投与には、6ヵ月間の治療中、プラセボとの比較で疼痛緩和について有意な優越性が認められなかった(日本語版Journal Watch Feb 28 2006)。

今回、別のアウトカムであるX線画像における進行が、2年間の二重盲検投与を完了した患者357人について発表された。
平均関節腔幅(脛骨大腿関節内側コンパートメントにおいて測定)は、5群すべてで減少し、どの投与群もプラセボ群との間に有意差は認められなかった。
さらに、かなりの進行が認められた(膝関節腔幅の減少>0.48 mmと定義)患者の割合は、各群で約20%であった。

コメント:
GAIT試験の最初の結果では、glucosamine、chondroitin sulfate、または両者の併用投与を受けた患者に有意な症状改善は認めらなかったが、これらの薬物が、それでも変形性膝関節症の進行を遅らせるかもしれないといういくらかの望みがあった。
この新たな報告は、その楽観を否定するものであろう。
しかしこの結果は、glucosamine単独療法が、プラセボ群と比較して関節腔狭小化の進行遅延を伴った過去の2件のヨーロッパの試験と相反するものである。
この相違の理由は明らかでない。

Allan S. Brett, MD
Published in Journal Watch General Medicine October 16, 2008

Citation(s):
Sawitzke AD et al. The effect of glucosamine and/or chondroitin sulfate on the progression of knee osteoarthritis: A report from the Glucosamine/chondroitin Arthritis Intervention Trial. Arthritis Rheum 2008 Oct; 58:3183.

出典 Journal Watch  2008 October 16


<GAIT試験、GAIT II試験 関連サイト>
グルコサミンとコンドロイチン硫酸の併用が症状の重い膝骨関節炎の痛みに有効
http://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/all/gakkai/acr2005/200511/413597.html
(日経メディカル オンライン http://medical.nikkeibp.co.jp/
2005. 11. 15
グルコサミンとコンドロイチン硫酸の併用が膝の骨関節炎の中等度から重度の痛みを持つ患者に有効である可能性が大規模臨床試験で報告された。
グルコサミンとコンドロイチン硫酸を併用した場合とそれぞれを服用した場合に、安全性と有効性を評価するGAIT(The Glucosamine/Chondroitin Arthritis Intervention Trial)試験の結果明らかとなったものだ。

(その後の2008年のGAIT II試験でこの結果は覆された )

NIHのグルコサミン/コンドロイチンの関節症に対する臨床介入試験(GAIT) に関する質問と答
http://www.supplerank.com/nccam/glucosamine.html

GAIT II Results on Glucosamine/Chondroitin Supplements Inconclusive
2008-10-01 - Natural Products Association
http://www.npicenter.com/anm/templates/newsATemp.aspx?articleid=22262&zoneid=26
The researchers concluded that supplements of chondroitin sulphate and glucosamine, alone or in combination, may not positively affect joint health.
(The first GAIT study concluded that glucosamine and chondroitin were statistically more effective than COX-2 inhibitors in the subgroup of people who suffer the most from osteoarthritis, those who experience moderate to extreme pain. )

GAIT II: No Benefit from Glucosamine/Chondroitin
http://hsrmagazine.com/hotnews/gait-ii--no-benefit-from-glucosamine-chondroi.html

<きょうの一曲> 
”ワルツ・フォー・デビー”
「ワルツ・フォー・デビー」
http://ja.weshow.com/categories/editorial/音楽/video/ビル・エバンス 「ワルツ・フォー・デビー」-154978
"Autumn Leaves / Cannonball Adderley with Miles Davis"
http://jp.youtube.com/watch?v=xvL-i0VE7Co&feature=related


<「ワルツ・フォー・デビー」/ビル・エバンス 関連サイト>
http://www.ojihall.jp/topics/interview/jazz/evans1.html
http://www.ne.jp/asahi/matsuwa/home/waltzfordebby.html
http://ameblo.jp/hiroharu/entry-10038973058.html

グルコサミンとコンドロイチン_f0174087_22503771.jpg


# by wellfrog2 | 2008-11-07 00:30 | 運動器
2008年 11月 06日

きめ細かい糖尿病治療を

第51回日本糖尿病学会年次学術集会 ランチョンセミナー
動脈硬化進展阻止を目指した糖尿病治療 2007年5月22日(木)から3日間にわたり、東京国際フォーラムにて開催された第51回日本糖尿病学会年次学術集会 ランチョンセミナーの記事で勉強しました。

日本人の2型糖尿病
http://wellfrog2.exblog.jp/9532048/
メトホルミンの多彩な作用
http://wellfrog2.exblog.jp/d2008-11-05
の続きです。


種々の指標を評価し、きめ細かい糖尿病治療を
このように、長年使用されてきたメトホルミンは、近年になって新たな知見が次々と報告され、高い注目を浴びる糖尿病治療薬の1つとなっている。
わが国と海外におけるメトホルミンの用量が異なることはよく知られているが、近い将来、欧米と同等用量のメトホルミン使用が可能となれば、2型糖尿病に対して、より高い効果が認められる可能性も期待できる。
 
2型糖尿病では診断直後から、より厳格に治療しなければ動脈硬化は進行すると前述したが、食事・運動療法の効果をより高める薬剤を第一選択薬として選択すべきであろう。
単独では低血糖を惹起しない薬剤、血管障害発症阻止に直接的に関与する薬剤を選ぶべきであろう。
 
もう一点、2型糖尿病患者に対する薬物投与開始後の治療方針について、強調しておきたい。
2008年4月より、経口血糖降下薬の投与開始後6ヵ月以内の患者などにおいては、月2度目のHbA1cないし、グリコアルブミン(GA)の測定が、医療保険で算定可能となった。
したがって、選択した経口血糖降下薬の有効性の判定や的確な用量の決定、あるいはインスリン投与量の決定のために的確に情報を得ることが保険診療で実施できることとなった。
薬物治療を開始したばかりの患者では大幅に血糖値が変動する可能性があることから、臨床医はこうした患者の来院時血糖値や尿糖の有無および短期間の血糖応答を反映する指標、例えばGAなどを頻繁に測定し、評価すべきである。
動脈硬化症の発症・進展阻止を図るためにも、IMT、PVW(脈波伝播速度)、ABPI(Ankle Brachial Pressure Index)などを測定し、その成績を患者に示し、きめ細かな糖尿病治療をともに実践していくべきであろう。


http://www.carenet.com/diabetes/jds51/text_01.html
出典 Care Net.com
版権 ケアネット

きめ細かい糖尿病治療を_f0174087_14251752.jpg

三塩清巳 油彩12号『裏町(パリー)』
http://page3.auctions.yahoo.co.jp/jp/auction/c196525183

<きょうの1曲> ”Autumn Leaves”
Autumn Leaves / Cannonball Adderley with Miles Davis
http://jp.youtube.com/watch?v=xvL-i0VE7Co&feature=related
Diana Krall - Autumn Leaves
http://jp.youtube.com/watch?v=EnAD_KULFBo&feature=related
Autumn Leaves Frank Sinatra
http://jp.youtube.com/watch?v=g8ceAMfbzxQ&feature=related
Richard Clayderman - Autumn Leaves
http://jp.youtube.com/watch?v=lxSZNVrBLLc&feature=related
Nat King Cole - Autumn Leaves
http://jp.youtube.com/watch?v=Gnp58oepHUQ&feature=related
Autumn Leaves(枯葉)
http://jp.youtube.com/watch?v=ekcYFLNWMjw&feature=related
(日本語で唱っています)
Edith Piaf - Autumn Leaves
http://jp.youtube.com/watch?v=n2s2tPORlW4
Autumn leaves
http://jp.youtube.com/watch?v=TzH4zt9Ei8g&feature=related
Bill Evans Trio - Autumn Leaves
http://jp.youtube.com/watch?v=89B6OmBuG4A&feature=related
Stanley Jordan plays "Autumn Leaves"
http://jp.youtube.com/watch?v=baDM3_6w8-E&feature=related

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